反诉人（本诉被告）：写明基本情况 
被反诉人（本诉原告）：同上 
反诉请求： 
事实与理由：（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等） 
证据和证据来源： 
　此致 
　　　　　　　　 人民法院 
附：本反诉状副本　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日